لزوم راه‌اندازی نظام ارجاع برای آزمونی درست

بیمه سلامت همگانی یکی از برنامه های مهم و سلامت محور دولت یازدهم بود که از اردیبهشت ماه 1393 در سراسر کشور به اجرا درآمد و در قالب این طرح 11 میلیون ایرانی که بیمه نبودند به طور رایگان زیر پوشش قرار گرفتند.اگرچه این طرح که در آن زمان کام بسیاری از متقاضیان بیمه را در کشور شیرین کرد، همچنان در دولت دوازدهم تداوم دارد اما در روزهای اخیر با ابلاغ مصوبه هیات دولت، نحوه خدمات دهی به بیمه شدگان طرح پوشش رایگان بیمه سلامت دچار تغییراتی شده و تنها به بیمارستان ها و مراکز دولتی محدود شد.بر این اساس از این پس دریافت خدمات درمانی در مطب های خصوصی، داروخانه های غیردولتی و بیمارستان های خصوصی برای بیمه شدگان طرح مزبور، مشمول پوشش بیمه سلامت قرار نمی گیرد.عضو کمیسیون اجتماعی مجلس، با انتقاد از تغییر روند ناگهانی بیمه سلامت که بازتاب منفی در جامعه را به همراه داشته، اصلاح روند کنونی بیمه‌ها را در گروی ایجاد بیمه یکپارچه همگانی دانست.رسول خضری در رابطه با اظهارنظر مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران مبنی بر اینکه افرادی که وسع مالی دارند، باید حق بیمه خود را به این سازمان بدهند، گفت: بیمه سلامت باید در همان بدو تدوین و ارائه طرح اولیه خود تمام جوانب امر را در نظر می‌گرفت، نه اینکه بعد از تحت پوشش قرار دادن ده میلیون و چهارصد نفر برنامه‌هایش را تغییر دهد.وی ادامه داد: مدیر عامل سابق بیمه سلامت  باید از ابتدا با پیش‌بینی مشکلات بعدی در ارائه برنامه‌های خود شفاف‌سازی می‌کرد، نه اینکه بعد از تغییرات حاصل شده بر اساس برنامه ششم که این سازمان را از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی جدا کرده و زیر مجموعه وزارت بهداشت قرار داد و در پی آن سیستم مدیریتی این بیمه تغییر کرد، به طور ناگهانی در روند ارائه خدماتش به اعمال تغییرات بپردازد.وی یادآورشد: البته ما از همان ابتدا از ادعای سازمان بیمه سلامت برای تحت پوشش رایگان قرار دادن بخش اعظمی از جامعه، تعجب کرده بودیم، چراکه ارائه خدمات رایگان باید تنها شامل افراد آسیب‌پذیر می‌شد و قشر متمکن حق بیمه خود را پرداخت می‌کردند.این نماینده مردم در مجلس دهم، تصریح کرد: اگر بیمه سلامت بخواهد که آزمون وسع را برگزار کند، باید این روش را بعد از این برای افراد جدیدی که تحت پوشش این بیمه قرار می‌گیرند، اعمال کند، همچنین برای تمدید بیمه افرادی که از تمکن مالی خوبی برخوردار هستند نیز می‌تواند این طرح را عملیاتی کند، اما در شرایط کنونی نمی‌توان دفترچه‌هایی که در دست مردم بوده را از آنها گرفت.خضری ادعای مدیرعامل بیمه سلامت مبنی بر اینکه این مسئله را که ۸۰ درصد از بیمه شدگان ما بیمه شده رایگان باشند در حالی که می توانستند با پرداخت ۴۰ هزار تومان سرانه کامل بیمه، کل این پول را بپردازند را خلاف واقع دانست و تاکید کرد: بالای هشتاد و پنج درصد افرادی که تحت پوشش بیمه همگانی قرار گرفته‌اند در زمره قشر آسیب‌پذیر جامعه هستند، بنابراین اجرای آزمون وسع تاثیری در وضعیت مالی بیمه سلامت نخواهد داشت، و کاهش دادن ارائه خدمات این بیمه هر چند بر اساس قانون بوده باشد، اما باز هم در جامعه بازتاب منفی دارد، به همین دلیل لازم است سازمان بیمه سلامت در این زمینه تجدیدنظر کند.وی خاطرنشان کرد: مشکلات کنونی سازمان بیمه سلامت به این دلیل ایجاد شده است که، از ابتدا دفترچه‌های بیمه درمانی خود را همچون دفترچه‌های بیمه روستایی بر اساس نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات ارائه نداده است، بنابراین در این شرایط که میزان توقع جامعه از خود را بالا برده است، نمی‌تواند به طور ناگهانی خدمات خود را کاهش دهد.عضو کمیسیون اجتماعی مجلس، در ارائه راهکار برای رفع مشکلات کنونی بیمه‌ها اظهار کرد: شش میلیون از آحاد جامعه همپوشانی دفترچه‌ای دارند، به این معنا که بیش از یک دفترچه بیمه خدمات درمانی دارند، یا تعدد صندوق‌های بازنشستگی مشکلات متعددی را ایجاد کرده است، که این روند نیاز به اصلاح دارد، و راه‌حل آن نیز در گروی یکپارچه‌سازی و ادغام بیمه‌هاست، بنابراین باید در این حوزه سیاستگذار دولت باشد، اما در عمل یک بیمه یکپارچه و همگانی وجود داشته باشد.

*پیشنهاد درباره “یارانه سلامت” و “بیمه رایگان”

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با تاکید بر آنکه آزمون وسع فعلی برای بیمه شدن رایگان، مناسب نیست، پیشنهاداتی را به دولت و مجلس برای استفاده از یارانه سلامت مطرح کرد.طاهر موهبتی در گفت‌وگو با ایسنا، با تاکید بر اینکه ما باید در ورودی‌های بیمه رایگان بازنگری کنیم و آزمون ارزیابی وسع را جدی بگیریم، اظهار کرد: مولود ارزیابی وسع فعلی، ۳۲ میلیون نفر بیمه شده رایگان است؛ این چه سیستمی است که ارزیابی وسع آن نشان می‌دهد ۸۰ درصد از ۴۰ میلیون نفر بیمه شده بی‌بضاعت هستند؟ البته این آمار جدای از بیمه شدگان کمیته ا

مداد و بهزیستی است. چطور ممکن است ۳۲ میلیون نفر در این کشور باشند که توان پرداخت ماهانه ۲۰ تا ۴۰ هزار تومان حق بیمه را نداشته باشند؟وی ادامه داد: قانونگذار تاکید کرده است که باید از فرآیند ارزیابی وسع برای توان مالی افراد در بیمه رایگان استفاده شود. اما آیا این ارزیابی وسع فعلی منطقی است؟ به نظر می‌رسد باید نگاه مجددی به فرآیند آن صورت گیرد. از طرفی هم این اقدام در تمام دنیا مبتنی بر اطلاعات مردم است، اما ما اصلا به اطلاعات مردم دسترسی نداریم. به دولت و مجلس پیشنهاد می‌کنیم اگر می‌خواهند یارانه‌ها هدفمند باشد، مصوبه‌ای ارائه کنند تا هر کسی که ‌می‎‌خواهد به شکلی از انواع یارانه مانند دارو، سلامت و … استفاده کند، اجازه دهد به اطلاعات حساب‌های بانکی، مالیات، معاملات و … دسترسی داشته باشیم. آن زمان می‌توان ادعا کرد که آزمون ارزیابی وسع ما درست است.مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران ادامه داد: آنچه در کلان حوزه سلامت مورد بحث قرار دارد، آن است که وزارت بهداشت سیاستگذاری می‌کند، اما پول را دستگاهی دیگر  تهیه می‌کند. طبیعی است وقتی پول در اختیار سیاستگذار نباشد، در فضایی دیگر هزینه‌هایی درست می‌شود که شاید بیشتر از منابع مالی موجود باشد. بر همین اساس وقتی منابع در اختیار سیاستگذار باشد، طبیعتا فراخور منابع نیز هزینه می‌شود. با انتقال  سازمان بیمه سلامت به  سمت وزارت بهداشت ، اتفاق شیرین آن بود که بلافاصله رویکرد جدیدی در مدیریت هزینه‌ها ایجاد شد؛ بطوریکه تعهد جدیدی بدون تامین منابع مالی آن، ایجاد نشد و در سیاستگذاری‌ها نیز مراقبت شد؛ چراکه سیاستگذار خود باید پاسخگوی منابع باشد. بنابراین تعهد جدیدی ایجاد نمی‌شود، مگر آنکه منابع مالی آن دیده شود.وی با اشاره به ضرورت راه‌اندازی نظام ارجاع و تدوین راهنماهای بالینی به منظور کاهش هزینه‌های حوزه سلامت، تصریح کرد: راهنماهای بالینی در حال حاضر اجرایی نشده‌اند و دولت، مجلس و وزیر بهداشت نیز بر این موضوع تاکید دارند. در حال حاضر در صندوق بیمه روستاییان و نظام ارجاع روستایی سرانه هر نفر ۲۹ هزار تومان است، اما در صندوق‌های دیگر هزینه سرانه تا ۵۰ هزار تومان نیز افزایش داشته است. با توجه به این موضوع، نظام ارجاع به مدیریت هزینه‌ها کمک می‌کند.